PACIENTES

ALTERACIONES DEL RITMO SUEÑO - VIGILIA

Dr. Gonzalo Pin Arboledas
Unidad Valenciana del Sueño Dr. Pin. Clínica Quirón Valencia. España

I. INTRODUCCIÓN.

El ser humano tiene fijadas muchas de sus actividades según un ritmo circadiano( palabra derivada del latín: circa, aproximadamente y dies, día: Ritmo cuyo período se sitúa entre 20 y 28 horas. El ritmo vigilia- sueño del adulto es de tipo circadiano, de aproximadamente 1 día)

El reloj circadiano humano a veces se altera y va demasiado rápido o demasiado lento, de manera que los ritmos empiezan relativamente avanzados o retrasados con respecto a lo que está preprogramado.

Este ritmo circadiano varía también con la edad: los adolescentes y adultos jóvenes tienden a ser lechuzas ( prefieren acostarse tarde y levantarse tarde) mientras la gente mayor tiende a ser alondra ( acostarse y levantarse pronto). Parece ser que esto es el resultado de que el reloj biológico se acelera con la edad.

Cuando se adelanta o retrasa artificialmente a un individuo 6 horas, los diferentes biorritmos biológicos internos ( el de las hormonas, el del sueño-vigilia, el que controla las oscilaciones de la temperatura corporal a lo largo del día....) no se readaptan con la misma rapidez:
El ritmo vigilia-sueño suele ser el más rápido y tarda dos o tres días en adaptarse, el ritmo de la temperatura es el más lento ( una media de adaptación de 8 días) mientras los ritmos hormonales pueden en ocasiones tardar hasta tres semanas en adaptarse:

Esta desincronización de los diferentes ritmos circadianos es, sin duda, responsable del malestar sufrido por los sujetos sometidos a este desfase entre los diferentes ritmos internos del organismo.

II: TIPO DE PROBLEMAS QUE OCASIONAN LAS ALTERACIONES DEL RITMO CIRCADIANO.

A) Síndrome de fase adelantada.

En esta situación la persona no puede mantenerse despierta en horarios vespertinos y nocturnos en donde la mayoría de la gente aún está activa de manera que se duerme pronto, mientras que se despierta en la madrugada sin poder volver a conciliar el sueño.
El ritmo interno del individuo le puede hacer despertarse a las 3, 4 ó 5 de la madrugada.

Si por cualquier circunstancia trasnochan, su reloj biológico les hace despertarse también precozmente aunque se haya despertado muy pronto: el resultado es una falta o déficit de sueño.

Este síndrome es más frecuente en la tercera edad ( 1 % en la edad media).
Existe una diferencia de sexo de causa desconocida: en personas en edad de jubilación los ritmos diarios de las mujeres están fijados, como media, aproximadamente 1 hora antes. Esto puede ser un factor que favorezca la mayor frecuencia de insomnio entre las mujeres. Estudios realizados en situación de aislamiento muestran que el ritmo circadiano intrínseco de los seres humanos se acorta con la edad, probablemente hacia la sexta década de la vida: Las personas de la tercera edad tienden a dormirse antes pero madrugar mucho.

Diagnostico: Diarios de sueño que consiste en anotar en una agenda durante dos semanas a que hora se duerme y a que hora se despierta
Cuando estas personas son estudiadas en las Unidades de Sueño se ve que su sueño es de una calidad normal pero está adelantado en el tiempo.

Este despertar matutino precoz también se da en las personas que sufren depresión pero en nuestro caso no hay ninguna alteración del estado de ánimo.

Su tratamiento a menudo es sencillo. En ocasiones todo lo que se necesita es una lámpara luminosa de 300 watts al lado de la TV ( 300 watts suele ser de 10 a 100 veces la luz habitual de las salas de estar).
Para el adelanto de fase la luz debe usarse de 1 a 3 horas generalmente cuando la persona está sentada leyendo o viendo la televisión a última hora de la tarde. Cuando más tarde se utiliza la luz más eficaz es en retrasar la fase de sueño. Es necesario saber que el beneficio, en la mayoría de las ocasiones, no se alcanza hasta pasados uno o dos meses y se debe acompañar de unos hábitos saludables de sueño. Una vez se ha fijado el reloj biológico no hay inconveniente para que esta persona tenga su tardes especiales pero el tratamiento con luz es un tratamiento generalmente para toda la vida.
Los pacientes con avance de fase deben evitar luz muy brillante a primeras horas de la mañana por lo que es recomendable que utilice gafas de sol por las mañanas.

B) Síndrome de retraso de fase.

Es mucho más frecuente que el anterior. Se caracteriza por dificultad en dormirse, haciéndolo más tarde de lo habitual seguido de despertares matutinos muy difíciles. A menudo origina problemas sociolaborales pues sus horas más activas física e intelectualmente hablando suelen coincidir pasada la medianoche. Esto ocasiona problemas laborales o en sus actividades matinales por lo que suelen ser catalogados de vagos. Favorece la aparición de síntomas de depresión.

En resumen:

A. Dificultad para iniciar el sueño o dificultad para despertarse.
B. Retraso progresivo en el inicio del sueño junto con la imposibilidad de mantener unos patrones estables de sueño - vigilia de 24 h.

En estas personas tanto el ritmo biológico de variación de temperatura ( nos dormimos coincidiendo con la bajada de temperatura) como el de la secreción de melatonina ( hormona segregada por el cerebro y que cuando está a un nivel alto en sangre induce al sueño) están retrasados .

Estos sujetos se duermen muy tarde ( a menudo después de estar en la cama varias horas) y se despiertan también muy tarde o tienen grandes dificultades para levantarse. Si es un retraso de fase importante tienden a dormir a partir de mediodía.

Es posible que estos pacientes tengan un componente genético o hereditario.

Este síndrome suele desarrollarse al final de la pubertad ( sobre los 16 -18 años ) y es especialmente importante en la década de los 20 siendo muy raro su inicio después de los 30 años: Lo presentan un 7 % de los adolescentes y en la edad adulta 0.7 %

Podemos averiguar si un sujeto padece este problema imponiéndole un régimen de vigilia sueño estricto que le impida el acostarse tarde: si las dificultades de inicio de sueño persisten más de dos semanas después de imponer este régimen ( incluso fines de semana ) el S. de Retraso de fase es el diagnóstico más probable.

Diagnóstico: Como en el caso anterior una agenda de sueño de dos semanas de duración.
Cuando estos sujetos son estudiados en las Unidades de Sueño se observa que su sueño es de una calidad normal pero con un alargamiento importante del tiempo que tardan en dormirse.

Tratamiento:
a) Luminoterapia: Se consigue un avance de fase si el sujeto es expuesto a la luz al inicio de la mañana.
El mejor tratamiento es aumentar la dosis de luz, durante una o dos horas, que recibe en la mañana ( entre las 6 y las 9), por ejemplo aumentando la iluminación alrededor del espejo del cuarto de baño, en la cocina.... aunque generalmente se requieren fluorescentes ( 10.000 lux) durante 30 minutos a la hora del desayuno.
El mejor sistema es instaurar la exposición a la luz nada más despertarse y si es necesario ir adelantando la hora si el paciente es incapaz de levantarse más pronto.
El inicio del tratamiento es importante utilizar la dosis total los 7 días de la semana, incluido los festivos.

b) Cronoterapia: Es una técnica que trabaja sobre los relojes internos para recuperar los ritmos biológicos perturbados.

El paciente con retraso de fase debe mantener un horario regular de vigilia / sueño los 7 días de la semana, pues pequeños cambios pueden hacer que la recuperación sea muy difícil.

Tenemos tres posibilidades:

1. Si el retraso es de menos de dos horas del horario deseado adelantamos 30 - 60 minutos cada pocos días la hora de acostarse y levantarse.
2. Si el retraso es mayor de dos horas : Retrasamos diariamente 3 horas el horario hasta conseguir el deseado.
3. Realizamos una deprivación total de sueño una noche durante un fín de semana de manera que el sujeto esa noche o duerme nada y a la noche siguiente un adelanto de 90 minutos que se mantendrá toda la semana. El proceso se repite cada fin de semana hasta alcanzar el horario deseado.
4.
En algunos casos es interesante testar previamente la voluntad de cambio del paciente y la familia viendo si es capaz de seguir durante una o dos semanas y horario regular de sueño-vigilia. Si es incapaz de hacerlo previamente habrá que revisar la coexistencia de patología o realizar terapia cognitiva de la importancia de hacerlo.

Resumiendo estas dos situaciones las podríamos concluir:

ADELANTO DE FASE

RETRASO DE FASE

Síntomas: Síntomas:
  • Se duermen muy pronto.
  • Se levantan muy temprano.
  • Problemas para dormirse o lo hacen muy tarde.
  • Se levantan tarde o con muchos problemas.
Tratamiento: Tratamiento:
  • Luz en la tarde.
  • Gafas de sol en la mañana.
  • Luz en la mañana.
  • Nunca retrasar el despertador (ni en fin de semana).

El retraso de fase puede ser un importante factor de riesgo para el adolescente que tiene historia de depresión o que tiene cargas familiares o ambientales con alteraciones de la afectividad ( Dahl).

C) S. de " jet-lag" o de los viajes a distancia.

La navegación aérea moderna impone riesgos médicos reversibles pero importantes de manera que los viajes en avión pueden producir o empeorar ciertos trastornos.

Es una afección caracterizada por un conjunto de perturbaciones biológicas, clínicas y sociales relacionadas con el paso rápido de varios husos horarios en los viajes aéreos intercontinentales.

La rapidez actual de los desplazamientos de grandes distancias somete al organismo a un desfase brusco entre su hora habitual sincronizada con la hora local de partida, y la hora del país de destino.

Aproximadamente el 80 % de los viajeros por negocios sufren alteraciones del sueño, cansancio a la llegada, pérdida de energía o motivación. que tardan entre 4 a 6 días en recuperarse. El jet lag es un proceso autolimitado, si no se trata se corrige en 4 - 6 días, pero que puede reducir considerablemente el disfrute de las vacaciones o complicar un negocio. Su prevención es sencilla y eficaz. Los niños son más inmunes a esta situación.

La severidad de las manifestaciones clínicas va a depender del número de meridianos terrestres que se han cruzado.

Después de los viajes el ritmo circadiano permanece anclado en el horario del punto de partida y se ajusta al nuevo horario lentamente: una media de 60 minutos por día en los viajes hacia el este y 90 minutos por día después de los vuelos hacia el oeste. Existe un límite a la duración del día al que el ser humano puede sincronizarse: 23 - 26 horas. Además los sistemas circadianos humanos pierden gran parte de su capacidad de adaptación a los cambios horarios después de aproximadamente los 35 años.

Muchos individuos que cruzan tres o cuatro husos horarios experimentan algún tipo de problemas del sueño durante dos a cuatro noches. Estos síntomas pueden persistir 10 días después de cruzar 6 o más zonas. Después de un vuelo nocturno, el sueño puede ser subjetivamente profundo en la primera noche, esto es creer el sujeto que no tiene problemas porque esa noche duerme bien, pero deteriorarse después de manera que el insomnio puede alternar con una buena noche.

Los síntomas o manifestaciones que ocasiona el Jet-Lag son:

  • Astenia o dejadez, decaimiento, pocas ganas de hacer cosas.
  • Trastornos del estado de ánimo de manera que incluso actividades simples turísticas plantean dificultades.
  • Insomnio
  • Somnolencia diurna. La eficacia del sueño o relación entre el tiempo en la cama y el tiempo que se está durmiendo se reduce un 10% - 15% y el sueño se interrumpe frecuentemente en el ultimo tercio de la noche.
  • Disminución del rendimiento físico e intelectual y en ocasiones alteraciones digestivas.
  • Desorientación.

    Esta sintomatología es más acusada a partir de los 50 años de edad.

    Las alteraciones del sueño tardan un promedio de dos o tres días en ajustarse, aunque la somnolencia durante el día suele durar un poco más especialmente si el vuelo fue nocturno en donde hubo un privación de sueño asociada al desfase.

    Para prevenirlo es importante que antes de iniciar el viaje evite el stress y el cansancio. Intente tener una buena noche antes de iniciar el viaje. Tenga presente que viajar hacia el oeste causa menos problemas que hacerlo hacia el este.
    Es importante beber bebidas no alcohólicas ( ideal el agua ) para combatir la deshidratación.
    Realice previamente algo de ejercicio.
    Si realiza escalas y tiene posibilidades, tómese una ducha.
  • En los vuelos hacia el este en los que se atraviesan 6 husos horarios se produce una situación similar muy parecida al s. de retraso de fase en la que el sujeto tiene dificultades para dormirse en el horario de la nueva zona y dificultades para levantarse a hora apropiada. Lo podemos tratar con luz intensa pronto por la mañana uno o dos días antes del viaje, el día del viaje y dos días después durante 3 horas y evitando la cafeína el día del viaje. Si el vuelo atraviesa más de 6 zonas horarias el uso de la luz puede, por el contrario, ser contraproducente
  • En los vuelos hacia el oeste se produce una alteración muy similar al s. de avance de fase. En estas situaciones el uso de luz brillante por la tarde uno o dos días previos y una o dos tardes después de llegar puede ser beneficioso . El uso de la cafeína puede ayudar.
  • Si los vuelos son de corta estancia ( menos de una semana) se recomienda en algunas ocasiones continuar con el horario de casa.

    El empleo de fármacos ( bajo prescripción médica) de vida media corta ( triazolam - HalcionR) a dosis menores de 0.5 mgs una hora antes del tiempo de ir a dormir durante una semana es recomendable en algunas ocasiones así como el uso de 3 mg de melatonina ( su venta no está autorizada en España) antes de ir a la cama, si bien la eficacia de la melatonina depende fundamentalmente de la coordinación de su administración con el patrón horario de destino.
    La siesta al llegar al punto de destino, a pesar de ser muy tentadora, retrasa la adaptación por lo que debe ser evitada.

VIAJE ESTE A OESTE (S.Adelanto Fase)

VIAJE OESTE A ESTE (S.Retraso Fase)

Antes de volar: Antes de volar:
  • Levántese un poco más tarde.
  • Duérmase un poco más tarde.
  • Baño de luz a la mañana (1-2 dias).
  • Acuéstese temprano.
  • Levántese temprano.
Dia del vuelo: Dia del vuelo:
  • Tome cafeina.
  • Luz intensa por la mañana.
  • Evite el café.
Despues del viaje: Despues del viaje:
  • Luz intensa a la tarde (1-2 dias).
  • Gafas de sol a la mañana.
  • Salga a la calle temprano (1-2 dias).
Evite la siesta diurna el día que llega de viaje.

Existe una fórmula de descanso para los viajes aéreos . Esta establece que la suma de la mitad de la duración del vuelo en horas ( t), más el número de zonas de tiempo (z) que pasen de cuatro, más dos coeficientes especiales que representan los tiempos de partida y llegada, equivalen al tiempo de descanso requerido, expresado en décimas de día:

( t/2) + ( z-4) + ts + tll = período de descanso

Si z es menor de 4, se elimina. Los coeficientes de partida y llegada son:

Período del día

Tiempo de salida

Tiempo de llegada
08.00-11.59
0
4
12.00-17.59
1
2
18.00-21.59
3
0
22.00-07.59
4
1
01.00-07.59
3
3

La respuesta en décimas debe ser redondeada acercándose a la mitad del día. Sin embargo, no se darán las paradas de descanso que lleven menos de un día antes de redondearlas, a menos que se vuele durante toda la noche. Las horas de viaje son el número de horas de tiempo transcurrido requerido para el trayecto, redondeada a la hora más cercana. LAS horas de tiempo se computan en incremento de 15 grados de longitud desde Greenwich. Las horas de partida y llegada son locales.



TARJETA PARA EL VIAJERO:


PAUTA GENERAL RECOMENDABLE PARA EVITAR PROBLEMAS DE HORARIOS:

VIAJE ESTE A OESTE (S.Adelanto Fase)

VIAJE OESTE A ESTE (S.Retraso Fase)

Antes de volar: Antes de volar:
  • Levántese un poco más tarde.
  • Duérmase un poco más tarde.
  • Baño de luz a la mañana (1-2 dias).
  • Acuéstese temprano.
  • Levántese temprano.
Dia del vuelo: Dia del vuelo:
  • Tome cafeina.
  • Luz intensa por la mañana.
  • Evite el café.
Despues del viaje: Despues del viaje:
  • Luz intensa a la tarde (1-2 dias).
  • Gafas de sol a la mañana.
  • Salga a la calle temprano (1-2 dias).
Evite la siesta diurna el día que llega de viaje.
Dr. G. Pin Arboledas. Unidad Valenciana del Sueño. Clínica Quirón Valencia. España.

( t/2) + ( z-4) + ts + tll = período de descanso

Período del día

Tiempo de salida

Tiempo de llegada
08.00-11.59
0
4
12.00-17.59
1
2
18.00-21.59
3
0
22.00-07.59
4
1
01.00-07.59
3
3
                                                                               

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